原告         ，性别    ，出生时间            ，民族    ，籍贯                     ，电话             ，住址                   ，身份证号                     。

被告           ，性别     ，出生时间               ，民族       ，籍贯               ，电话              ，住址                    ，身份证号                      。

诉讼请求：（写明请求的目的和要求）

1、                                            

2、                                             

 事实和理由：（简要写明原、被告之间的争议内容，包括发生纠纷的时间、地点、原因，并阐明起诉的理由和根据）

此致

岢岚县人民法院

                                                具状人（签名盖章）

                                                   年   月   日